Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………….…………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………… , ……………………………
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMA/SMK ……………………… (jurusan IPA/IPS/)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan/ Pemeriksa Keimigrasian
Jenis Kebutuhan : Umum/ Khusus (Putra/Putri Papua)*
Alamat : ……………………………………………….(sesuai domisili)
Nomor telepon/HP : ……………………………………